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AUTORIZZAZIONE ALLA RACCOLTA E CONSERVAZIONE DEI DATI PERSONALI e DEI DATI SANITARI (ai fini delle disposizioni di cui al D.L. 196/2003)
"CODICE in MATERIA dei DATI PERSONALI"
___________________ lì: ____________________
Il sottoscritto:_____________________________ (nome dell'assistito)
Nato a:_______________________ Prov. (___) il: ________________
Residente a: _____________________ Prov. (___) in via: ___________________
DICHIARA che oggi, il Dottore ________________________________________
mi ha illustrato le disposizioni contenute nel D.L. 196/2003 a titolo " Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali". In particolare mi ha illustrato quella parte di disposizioni che riguardano la raccolta e la conservazione dei dati personali ai fini sanitari. >) Mi ha spiegato quali sono i dati che vengono raccolti e le finalità per le quali essi vengono conservati. >) Mi ha spiegato la necessità che tali dati possano essere consultati da altri medici chiamati a lavorare in sostituzione o in associazione. >) Mi ha spiegato che nel caso vi fosse la necessità di prescrivere farmaci, eseguire indagini di laboratorio, indagini strumentali, visite specialistiche o consulenze, si potrebbe verificare la necessità di comunicare tali dati ad altri operatori sanitari, sempre ai fini del mio interesse e per motivi di diagnosi, prevenzione, cura e riabilitazione. >) Mi ha spiegato che in caso di necessità, utilizzando sistemi di teleassistenza e telemedicina, sempre per motivi di diagnosi,prevenzione,cura e riabilitazione, questi dati potrebbero essere trasmessi, sempre nel mio interesse, ai centri che forniscono tali servizi. >) Mi ha spiegato che nel caso di utilizzo di sistemi di trasmissione dati e reti di comunicazione elettronica, la sicurezza dei dati non è da lui direttamente gestita. >) Mi ha spiegato che la Legge prevede che il consenso così dato a lui si estenderà e consentirà la raccolta dei miei dati personali a quegli operatori sanitari che egli riterrà opportuno, nel mio interesse, consultare. Si autorizza inoltre a comunicare questi dati ad altri medici chiamati a lavorare con lui in sostituzione o in associazione, nonchè ad altri medici od operatori sanitari interpellati laddove si rendesse necessaria una consulenza o vi fosse la necessità di eseguire indagini di laboratorio o indagini strumentali o prescrivere farmaci. A conoscenza di queste necessità, - lo autorizzo, a raccogliere i miei dati personali e quelli inerenti la mia storia familiare, i miei precedenti clinici, ed ogni altro dato concernente il mio stato di salute. - Lo autorizzo ad utilizzare in forma anonima i miei dati per motivi epidemiologici, di studio e/o ricerca scientifica. - Lo autorizzo a far consultare i miei dati da parte di laureati in medicina o di studenti in medicina che dovessero frequentare lo studio medico per motivi di studio (tirocinio pratico per l'esame di Stato, corsi pre-laurea o specializzazione post-laurea). >) A conoscenza di quanto sopra esposto do il mio consenso per il trattamento dei miei dati personali .
Firma:___________________________ (per sè o per il minore o per il tutore)
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